小児科 予防接種申し込みフォーム

小児の予防接種の申し込みの受け付けをいたします。

接種を希望する方は、本日より10日以上あけてお申し込みください。

小児科ワクチン接種日時は
月曜日:9:30~10:00/14:00~14:30
土曜日:11:30~12:00

お申し込みいただいた内容につきまして、後日担当者よりお電話で確認させていただきます。

診察券番号
お子様のお名前
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ふりがな
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生年月日
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お子様の性別
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お住まい
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電話番号
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接種日 小児科ワクチン接種日時
月曜日:9:30~10:00/14:00~14:30
土曜日:11:30~12:00
第1希望
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第2希望
必須

本日より10日以上あけて下さい。
休診やインフルエンザ予防接種時期(10月頃~)は接種時間が異なる場合がありますので、こちらでご確認ください。
受けたい予防接種
(複数選択可)
日本脳炎について
日本脳炎のワクチン供給が不安定となっております。1期の1回目と2回目の接種を優先して受け付けておりますが、入荷状況によりお申し込みをお断りする場合があります。お電話でお問い合わせください。
他院での接種履歴
1カ月以内に他院で接種された場合、ワクチンの種類をご記載ください。
その他ご質問

個人情報保護方針

医療法人惇慧会並びに外旭川サテライトクリニック(以下当クリニック)は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意をはらっています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、受付までお気軽にお申し出ください。

当サイトにおいて取得する情報は、依頼主様である患者様等へのご返信および情報提供に関する審査等のために使用いたします。

依頼主様よりご提供いただきました個人情報は、法令に定めるところを除いて依頼主様の事前の同意なく予め明示した利用目的以外に使用いたしません。

当クリニックでは、ご提供いただきました個人情報を厳重に管理し紛失、漏洩、改ざん等に対して適切な措置を講じます。

万一問題が発生した場合には速やかに対処いたします。

法律上の義務による場合を除き、第三者に開示・提供することはございません。

なお、上記内容に同意して頂けない場合は、情報提供の拒否、メールフォームへの記入及び送信をお控え下さい。

上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。

お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。

これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

個人情報に関する苦情、開示請求等に関するお問い合わせ先

外旭川サテライトクリニック受付(TEL 018-869-7200)まで

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